Over Olijf
Lezing door Prof dr Leon Massuger
Gynaecologische kanker, wat hebben we samen bereikt anno 2009?
Lezing door Prof dr Leon Massuger, Hoogleraar Gynaecologische Oncologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen gehouden op de landelijke dag op 7 maart 2009
De diagnose ‘kanker’ werd in het verleden vaak geassocieerd met het naderende einde van het leven. Hierin is de laatste decennia duidelijk verandering gekomen. Tegenwoordig hebben we steeds meer het gevoel dat we daadwerkelijk iets kunnen doen tegen kanker. En dit gevoel wordt ondersteund door wetenschappelijke data. Steeds meer mensen genezen van kanker en de gemiddelde overleving wordt voor de meeste soorten kanker steeds langer.
In ons land wordt de diagnose ‘kanker’ ongeveer 80.000 maal per jaar gesteld. Daar waar de mannen in het verleden een forse voorsprong hadden komt kanker thans even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. De vrouw heeft dus een inhaalslag gemaakt die vooral op conto geschreven mag worden van de stijging in het voorkomen van longkanker.
Van de 40.000 gevallen van kanker bij de vrouw heeft ongeveer 10% te maken met de vrouwelijke geslachtsorganen (eierstok, baarmoeder, baarmoederhals, vagina en vulva). Baarmoederkanker (1700 gevallen), eierstokkanker (1100 gevallen) en baarmoederhalskanker (700 gevallen) zijn daarbij de meest voorkomende vormen van gynaecologische kanker.
Baarmoederhalskanker
De laatste jaren is er in de media veel aandacht voor baarmoederhalskanker. Met name de preventie van deze vorm van kanker maakt een stormachtige ontwikkeling door. Met de ontdekking van de causale relatie met het humaan papillomavirus (HPV) werd de weg geopend naar betere diagnostiek en mogelijke primaire preventie middels vaccinatie.
Sinds de introductie van het bevolkingsonderzoek (BVO) ongeveer 30 jaar geleden is het vóórkomen (incidentie) van baarmoederhalskanker in Nederland fors teruggelopen.
De afgelopen 15 jaar is de incidentie stabiel gebleven op ongeveer 700 gevallen per jaar. Baarmoederhalskanker is echter veel meer een probleem van het minder ontwikkelde deel van onze wereld. Jaarlijks krijgen ongeveer een half miljoen vrouwen deze ziekte en gaat de helft daarvan dood. Met name in landen als India, China en Latijns Amerika kunnen nog veel levens worden gewonnen. Het in Nederland uitgevoerde BVO mag tot de besten van de gehele wereld gerekend worden. Jaarlijks worden ongeveer 700.000 vrouwen uitgenodigd voor een uitstrijkje. Echter 25% van deze vrouwen geeft geen gehoor aan de oproep en deze niet participerende groep zorgt voor de helft van de thans nog resterende gevallen van baarmoederhalskanker. Met behulp van self sampling (het bij jezelf maken van een uitstrijkje) willen we proberen deze niet participerende groep alsnog beij het BVO te betrekken. Dat zelf gemaakte uitstrijkje van de vagina wordt dan niet onderzocht op afwijkende cellen maar op de aanwezigheid van het HPV virus. Daarbij gaan we uit van de gedachte dat baarmoederhalskanker niet kan ontstaan zonder HPV. Alleen de vrouwen die het virus bij zich dragen (5 tot 10%) worden vervolgens opgeroepen om toch een uitstrijkje te laten maken.
Een nog veel grotere doorbraak in de preventie van baarmoederhalskanker wordt gevormd door de ontwikkeling van een HPV vaccin. In 2007 kwam het eerste vaccin in Nederland op de markt en in het najaar van 2008 besloot minister Klink op basis van een advies van de gezondheisraad om te gaan starten met de voorbereiding van een landelijke vaccinatie van 12 jarige meisjes in het kader van het Rijks Vaccinatie Programma (RVP). In maart 2009 werd begonnen met een catch up vaccinatie van meisjes van 13 tot 16 jaar. Dit vaccin is in staat om vrouwen te beschermen tegen een infectie met 2 HPV typen (HPV 16 en HPV 18) om zo de ontwikkeling van het voorstadium van baarmoederhalskanker te voorkomen.
Als laatste belangrijke ontwikkeling in de strijd tegen bovengenoemde ziekte wil ik nog noemen de baarmoedersparende operatie van het laag stadium baarmoederhalskanker waardoor zwangerschapskansen behouden blijven. Het Universitair Medisch Centrum Nijmegen was het eerste ziekenhuis in Nederland waar een dergelijke operatie werd uitgevoerd. Inmiddels hebben een heel aantal jonge vrouwen gezonde kinderen gekregen na baarmoedersparende chirurgie bij deze vorm van kanker.
Eierstokkanker
Het aantal gevallen van eierstokkanker laat de afgelopen 15 jaar een duidelijke daling zien. De laatste jaren wordt de diagnose gesteld bij ongeveer 1100 vrouwen per jaar. We weten niet zeker waardoor genoemde daling wordt veroorzaakt. Het is mogelijk dat frequent gebruik van de anticonceptiepil in de 70er en 80er jaren van de vorige eeuw daar een rol in speelt. Pilgebruik is namelijk een factor die beschermend lijkt te werken. In tegenstelling tot het zeer positieve verhaal bij baarmoederhalskanker is er naast de daling in incidentie over eierstokkanker niet veel verbetering te melden. Er overlijden elk jaar te veel vrouwen aan deze ziekte (ongeveer 900) en hierin zit onvoldoende verbetering. De oorzaak van deze stagnatie is waarschijnlijk gelegen in het feit dat we van eierstokkanker nog maar zeer weinig begrijpen. De oorzaak van deze vorm van kanker is nog volstrekt onbekend en daarmee is het ook niet mogelijk de ziekte op een vroeg moment op het spoor te komen. Een groot percentage van de diagnoses wordt gesteld wanneer er al sprake is van een hoog stadium van de ziekte. Het voorstadium van de ziekte is feitelijk nooit beschreven wat het onmogelijk maakt om een goed screeningsprogramma op te zetten. Er is alles bij elkaar dus nog een hoop werk te doen voor deze vorm van kanker.
Met de ontdekking van de BRCA 1 en 2 genen hebben we wel een verklaring gevonden voor de erfelijke vorm waarin eierstokkanker kan optreden. Deze overerving van gemuteerde genen verklaart echter maar slechts 5 tot 10% van alle gevallen van eierstokkanker die we kennen. We hebben wel vorderingen gemaakt bij de diagnostiek van eierstokkanker met de ontwikkeling van de Risk of Malignancy index (RMI). Deze RMI is een eenvoudig toepasbare methode om vooraf aan de operatie de kans op kwaadaardigheid te schatten bij aanwezigheid van een cysteus proces in de eierstok. Hiermee kan de operatie beter aangestuurd worden en kunnen we er voor zorgen dat de juiste mensen aan de operatietafel staan. We hebben uit nationaal en internationaal onderzoek inmiddels geleerd dat een gynaecologisch oncoloog (gynaecoloog met specialisatie in de oncologie) betrokken moet zijn bij de zorg voor deze groep patienten.
Ook op het gebied van de chemotherapie zijn enkele nieuwe ontwikkelingen te melden. Intraperitoneale chemotherapie (direkt in de buikholte gegeven) geeft bij een geselecteerde groep patiënten een duidelijke verbetering van de overleving. Daarnaast lijkt het er ook op dat we in een aantal gevallen waarschijnlijk beter kunnen starten met chemo voorafgaand aan de te plannen operatie. De ingreep wordt daarmee makkelijker uitvoerbaar en gaat gepaard met minder complicaties. Ook komen er steeds meer tumorspecifieke medicijnen op de markt die in studies toegevoegd worden aan de standaard chemotherapie. We verwachten van deze nieuwe stoffen belangrijke verbeteringen voor de behandeling van vrouwen met eierstokkanker. De toekomst moet echter duidelijk maken of deze verwachting terecht is.
Concluderend hebben we bij de behandeling van vrouwen met gyneaecologische kanker de afgelopen jaren belangrijke ontwikkelingen kunnen constateren. Voor sommige ontdekkingen (HPV) werd zelfs de Nobelprijs uitgereikt. Met name de veranderingen op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van baarmoederhalskanker zijn opzienbarend te noemen en zullen zeker leiden tot het voorkomen van veel menselijk leed. Voor wat betreft de behandeling van eierstokkanker staan we nog tamelijk aan het begin van een eventuele oplossing. Ook hier hopen we de komende jaren met vereende krachten het tij te keren.
Anno 2009 hebben we samen al heel wat bereikt. Laten we deze belangrijke strijd samen continueren.